간병인 사용확인서

피보험자 인적사항 및 간병장소

성명	김장길	생년월일	541215	전화번호	010-8610-2597
병원명 (소재지)	힘내라정형외과의원	입원기간	2025년 5월 4일 ~ 2025년 5월 7일

2. 간병인 인적사항

성명	임옥순	생년월일	550225	전화번호	010-6789-9852

3. 간병인 소속 간병회사

소속 회사명	주식회사 도원	회사 전화번호	1551-1451

입원일	간병인 사용시간		입원일	간병인 사용시간
	시작시간	종료시간		시작시간	종료시간
2025년 5월 4일	15:00	23:00	년 월 일
2025년 5월 5일	15:00	23:00	년 월 일
년 월 일			년 월 일
년 월 일			년 월 일
년 월 일			년 월 일
년 월 일			년 월 일
년 월 일			년 월 일
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년 월 일			년 월 일
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4. 간병인 세부 사용내역

상기와 같이 간병인을 사용하였음을 확인합니다.

간병인명	(인)	소속회사명	주식회사 도원 (직인)
사업자등록번호	169-88-03279	작성일	2025년 5월 8일

간병인이 소속된 간병회사의 직인 날인(다만, 「개인간병인」의 경우 예외)

# 첨부 서류 ① 간병인사용영수증 : 카드전표 또는 현금영수증(간이영수증 제외)  ② 사업자등록증 사본

※보험금 청구에 관한 서류에 고의로 다른 것을 기재하거나 그 서류 또는 증거를 위𐩐변조 하는 행위는 명백한 사기이며 보험금 지급이 거절됩니다.