[별첨]

입원간병인 사용확인서

※ 해당 서류의 제출이 불가능한 경우에는 간병인 사용기간, 금액 및 간병인 정보(재직증명서 등)가 기재된 업체 발행 서류(또는 병원에서 발행한 서류)로 대체 가능합니다.

▪ 간병인 세부 사용내역

간병인 성명	간병인 사용기간 (년 . 월 . 일 . 시)	간병인 사용일수	입원 의료기간	영수액 (수수료 포함)
권O영	2026년03월03일 13:00~23:00	1	청아람 한방병원	99,000
권O영	2026년03월04일 06:00~08:00 09:00~13:00 14:00~17:00 18:00~21:00	1	청아람 한방병원	99,000
권O영	2026년03월05일 06:00~10:00 12:00~15:00 16:00~17:00 18:00~20:00 21:00~23:00	1	청아람 한방병원	99,000
권O영	2026년03월06일 08:00~13:00 14:00~17:00 20:00~23:00	1	청아람 한방병원	99,000
권O영	2026년03월07일 09:00~13:00 14:00~20:00 21:00~23:00	1	청아람 한방병원	99,000
권O영	2026년03월08일 08:00~11:00 13:00~17:00 18:00~20:00 21:00~23:00	1	청아람 한방병원	99,000
권O영	2026년03월09일 07:00~11:00 12:00~14:00 17:00~20:00 21:00~24:00	1	청아람 한방병원	99,000
권O영	2026년03월10일 09:00~11:00 12:00~15:00 17:00~20:00 21:00~24:00	1	청아람 한방병원	99,000
권O영	2026년03월11일 09:00~11:00 12:00~19:00 21:00~24:00	1	청아람 한방병원	99,000
권O영	2026년03월12일 09:00~11:00 12:00~15:00 17:00~24:00	1	청아람 한방병원	99,000
권O영	2026년03월13일 10:00~11:00 12:00~16:00 18:00~24:00	1	청아람 한방병원	99,000
권O영	2026년03월14일 10:00~15:00 17:00~24:00	1	청아람 한방병원	99,000
권O영	2026년03월15일 11:00~15:00 17:00~24:00	1	청아람 한방병원	99,000
권O영	2026년03월16일 10:00~14:00 15:00~17:00 18:00~19:00 20:00~24:00	1	청아람 한방병원	99,000
권O영	2026년03월17일 12:00~24:00	1	청아람 한방병원	99,000
권O영	2026년03월18일 09:00~11:00 12:00~16:00 18:00~19:00 20:00~24:00	1	청아람 한방병원	99,000
권O영	2026년03월19일 09:00~11:00 12:00~15:00 17:00~20:00 21:00~24:00	1	청아람 한방병원	99,000
권O영	2026년03월20일 08:00~10:00 11:00~12:00 13:00~15:00 16:00~17:00 18:00~20:00 21:00~24:00	1	청아람 한방병원	99,000
권O영	2026년03월21일 08:00~11:00 12:00~13:00 14:00~15:00 16:00~17:00 18:00~24:00	1	청아람 한방병원	99,000
권O영	2026년03월22일 08:00~10:00 11:00~12:00 13:00~15:00 17:00~24:00	1	청아람 한방병원	99,000
권O영	2026년03월23일 08:00~11:00 12:00~15:00 19:00~24:00	1	청아람 한방병원	99,000
권O영	2026년03월24일 08:00~11:00 12:00~14:00 15:00~16:00 17:00~20:00 22:00~24:00	1	청아람 한방병원	99,000
권O영	2026년03월25일 08:00~11:00 12:00~14:00 15:00~16:00 17:00~19:00 20:00~24:00	1	청아람 한방병원	99,000
권O영	2026년03월26일 06:00~09:00 11:00~14:00 15:00~16:00 17:00~19:00 20:00~23:00	1	청아람 한방병원	99,000
권O영	2026년03월27일 06:00~10:00 11:00~15:00 17:00~19:00 20:00~23:00	1	청아람 한방병원	99,000
권O영	2026년03월28일 06:00~15:00 18:00~21:00 22:00~23:00	1	청아람 한방병원	99,000
권O영	2026년03월29일 06:00~11:00 12:00~15:00 17:00~19:00 21:00~24:00	1	청아람 한방병원	99,000
권O영	2026년03월30일 06:00~11:00 12:00~16:00	1	청아람 한방병원	99,000

※ 8시간 미만으로 간병인을 사용한 날의 경우 사용 일수에서 제외하여 작성 부탁드립니다.

※ 의료기관을 이전하여 입원하거나 간병인을 교체한 경우 또는 간병인을 연속하여 사용하지 않은 경우(예 : 평일에만 간병인 사용한 경우) 구분하여

작성 부탁드립니다.

※ 간병인 성명의 경우 마스킹 하여 작성 부탁드립니다. (예 : 홍길동→홍◯동)

▪확인자 내용

상기와 같이 환자(피보험자)를 간병하였음을 확인합니다.
• 피보험자 기입란
생년월일		성명(서명)	(인)
• 간병회사 기입란
사업자 등록번호	169-88-03279	작성일	2026년 4월 1일
연락처	1551-1451	업체명(직인)	주식회사 도원 (직인)