입원간병인 사용 확인서

간병인 사용내역

간병인 사용시간 (년. 월. 일. 시)	사용 일수	간병시간구분	의료기관명	간병인 성명	간병금액 (수수료 포함)
(시작) 2026년 03월 03일 ~ (종료) 2026년 03월 03일 13:00~23:00	1	□ 8시간미만 ■ 8시간이상 □ 24시간	청아람 한방병원	권O영	99,000
(시작) 2026년 03월 04일 ~ (종료)2026년 03월 04일 06:00~08:00 09:00~13:00 14:00~17:00 18:00~21:00	1	□ 8시간미만 ■ 8시간이상 □ 24시간	청아람 한방병원	권O영	99,000
(시작) 2026년 03월 05일 ~ (종료)2026년 03월 05일 06:00~10:00 12:00~15:00 16:00~17:00 18:00~20:00 21:00~23:00	1	□ 8시간미만 ■ 8시간이상 □ 24시간	청아람 한방병원	권O영	99,000
(시작) 2026년 03월 06일 ~ (종료)2026년 03월 06일 08:00~13:00 14:00~17:00 20:00~23:00	1	□ 8시간미만 ■ 8시간이상 □ 24시간	청아람 한방병원	권O영	99,000
(시작) 2026년 03월 07일 ~ (종료)2026년 03월 07일 09:00~13:00 14:00~20:00 21:00~23:00	1	□ 8시간미만 ■ 8시간이상 □ 24시간	청아람 한방병원	권O영	99,000
(시작) 2026년 03월 08일 ~ (종료)2026년 03월 08일 08:00~11:00 13:00~17:00 18:00~20:00 21:00~23:00	1	□ 8시간미만 ■ 8시간이상 □ 24시간	청아람 한방병원	권O영	99,000
(시작) 2026년 03월 09일 ~ (종료)2026년 03월 09일 07:00~11:00 12:00~14:00 17:00~20:00 21:00~24:00	1	□ 8시간미만 ■ 8시간이상 □ 24시간	청아람 한방병원	권O영	99,000
(시작) 2026년 03월 10일 ~ (종료)2026년 03월 10일 09:00~11:00 12:00~15:00 17:00~20:00 21:00~24:00	1	□ 8시간미만 ■ 8시간이상 □ 24시간	청아람 한방병원	권O영	99,000
(시작) 2026년 03월 11일 ~ (종료)2026년 03월 11일 09:00~11:00 12:00~19:00 21:00~24:00	1	□ 8시간미만 ■ 8시간이상 □ 24시간	청아람 한방병원	권O영	99,000
(시작) 2026년 03월 12일 ~ (종료)2026년 03월 12일 09:00~11:00 12:00~15:00 17:00~24:00	1	□ 8시간미만 ■ 8시간이상 □ 24시간	청아람 한방병원	권O영	99,000
(시작) 2026년 03월 13일 ~ (종료)2026년 03월 13일 10:00~11:00 12:00~16:00 18:00~24:00	1	□ 8시간미만 ■ 8시간이상 □ 24시간	청아람 한방병원	권O영	99,000
(시작) 2026년 03월 14일 ~ (종료)2026년 03월 14일 10:00~15:00 17:00~24:00	1	□ 8시간미만 ■ 8시간이상 □ 24시간	청아람 한방병원	권O영	99,000
(시작) 2026년 03월 15일 ~ (종료)2026년 03월 15일 11:00~15:00 17:00~24:00	1	□ 8시간미만 ■ 8시간이상 □ 24시간	청아람 한방병원	권O영	99,000
(시작) 2026년 03월 16일 ~ (종료)2026년 03월 16일 10:00~14:00 15:00~17:00 18:00~19:00 20:00~24:00	1	□ 8시간미만 ■ 8시간이상 □ 24시간	청아람 한방병원	권O영	99,000
(시작) 2026년 03월 17일 ~ (종료)2026년 03월 17일 12:00~24:00	1	□ 8시간미만 ■ 8시간이상 □ 24시간	청아람 한방병원	권O영	99,000
(시작) 2026년 03월 18일 ~ (종료)2026년 03월 18일 09:00~11:00 12:00~16:00 18:00~19:00 20:00~24:00	1	□ 8시간미만 ■ 8시간이상 □ 24시간	청아람 한방병원	권O영	99,000
(시작) 2026년 03월 19일 ~ (종료)2026년 03월 19일 09:00~11:00 12:00~15:00 17:00~20:00 21:00~24:00	1	□ 8시간미만 ■ 8시간이상 □ 24시간	청아람 한방병원	권O영	99,000
(시작) 2026년 03월 20일 ~ (종료)2026년 03월 20일 08:00~10:00 11:00~12:00 13:00~15:00 16:00~17:00 18:00~20:00 21:00~24:00	1	□ 8시간미만 ■ 8시간이상 □ 24시간	청아람 한방병원	권O영	99,000
(시작) 2026년 03월 21일 ~ (종료)2026년 03월 21일 08:00~11:00 12:00~13:00 14:00~15:00 16:00~17:00 18:00~24:00	1	□ 8시간미만 ■ 8시간이상 □ 24시간	청아람 한방병원	권O영	99,000
(시작) 2026년 03월 22일 ~ (종료)2026년 03월 22일 08:00~10:00 11:00~12:00 13:00~15:00 17:00~24:00	1	□ 8시간미만 ■ 8시간이상 □ 24시간	청아람 한방병원	권O영	99,000
(시작) 2026년 03월 23일 ~ (종료)2026년 03월 23일 08:00~11:00 12:00~15:00 19:00~24:00	1	□ 8시간미만 ■ 8시간이상 □ 24시간	청아람 한방병원	권O영	99,000
(시작) 2026년 03월 24일 ~ (종료)2026년 03월 24일 08:00~11:00 12:00~14:00 15:00~16:00 17:00~20:00 22:00~24:00	1	□ 8시간미만 ■ 8시간이상 □ 24시간	청아람 한방병원	권O영	99,000
(시작) 2026년 03월 25일 ~ (종료)2026년 03월 25일 08:00~11:00 12:00~14:00 15:00~16:00 17:00~19:00 20:00~24:00	1	□ 8시간미만 ■ 8시간이상 □ 24시간	청아람 한방병원	권O영	99,000
(시작) 2026년 03월 26일 ~ (종료)2026년 03월 26일 06:00~09:00 11:00~14:00 15:00~16:00 17:00~19:00 20:00~23:00	1	□ 8시간미만 ■ 8시간이상 □ 24시간	청아람 한방병원	권O영	99,000
(시작) 2026년 03월 27일 ~ (종료)2026년 03월 27일 06:00~10:00 11:00~15:00 17:00~19:00 20:00~23:00	1	□ 8시간미만 ■ 8시간이상 □ 24시간	청아람 한방병원	권O영	99,000
(시작) 2026년 03월 28일 ~ (종료)2026년 03월 28일 06:00~15:00 18:00~21:00 22:00~23:00	1	□ 8시간미만 ■ 8시간이상 □ 24시간	청아람 한방병원	권O영	99,000
(시작) 2026년 03월 29일 ~ (종료)2026년 03월 29일 06:00~11:00 12:00~15:00 17:00~19:00 21:00~24:00	1	□ 8시간미만 ■ 8시간이상 □ 24시간	청아람 한방병원	권O영	99,000
(시작) 2026년 03월 30일 ~ (종료)2026년 03월 30일 06:00~11:00 12:00~16:00	1	□ 8시간미만 ■ 8시간이상 □ 24시간	청아람 한방병원	권O영	99,000

※ 간병인 성명은 일부만 기재바랍니다 (예) 홍X동, 홍O동

※ 의료기관을 이전하여 입원하거나 간병인을 교체한 경우 또는 간병인을 연속하여 사용하지

않은 경우는 해당기간 제외후 구분하여 작성 부탁드립니다.

(예) '23.7.4일~'23.7.15일 입원중 9일,10일 간병인 연속 미사용시

· 1차 : '23년 7월 04일 9시 ~ '23년 7월 08일 18시

· 2차 : '23년 7월 11일 9시 ~ '23년 7월 15일 18시로 실 사용기간 구분하여 입력

※ 유의사항

- 날짜 및 시간 정확히 기재해주시고 8시간미만 간병인 근무시에는 사용일수에서 필히 제외 요망

피보험자(환자) 확인

생	년	월	일		성	명	(서명/인)

간병회사(회사) 확인

- 간병인 사용일수, 시간이 상기와 다름없음을 확인하였고, 그 증거로 아래내용에 서명합니다.

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연 락 처	1551-1451	업체명(직인)	주식회사 도원 (직인)