간병인 사용확인서

피보험자 인적사항 및 간병장소

성명	박영기	생년월일	811208-1	전화번호	010-3006-5008
병원명 (소재지)	바른마디병원 경기도(성남시)	입원기간	2026년 01월 12일 ~ 2026년 02월 03일

2. 간병인 인적사항

성명	이민애	생년월일	810305-2	전화번호	010-8663-7074

3. 간병인 소속 간병회사

소속 회사명	주식회사 도원	회사 전화번호	1551-1451

입원일	간병인 사용시간		입원일	간병인 사용시간
	시작시간	종료시간		시작시간	종료시간
2026년 01월 13일	10:00	20:00	2026년 01월 25일	13:00	24:00
2026년 01월 14일	09:00	12:00	2026년 01월 26일	00:00	16:00
	14:00	19:00		18:00	20:00
2026년 01월 15일	07:00	17:00	2026년 01월 27일	07:00	19:00
2026년 01월 16일	07:00	18:00	2026년 01월 28일	07:00	18:00
2026년 01월 17일	07:00	13:00	2026년 01월 29일	07:00	19:00
	18:00	20:00	2026년 01월 30일	09:00	20:00
2026년 01월 18일	11:00	19:00	2026년 01월 31일	10:00	21:00
2026년 01월 19일	07:00	16:00	2026년 02월 01일	11:00	21:00
2026년 01월 20일	09:00	17:00	2026년 02월 02일	11:00	24:00
2026년 01월 21일	07:00	19:00	2026년 02월 03일	00:00	16:00
2026년 01월 22일	10:00	24:00	년 월 일
2026년 01월 23일	00:00	07:00	년 월 일
	13:00	14:00	년 월 일
2026년 01월 24일	09:00	19:00	년 월 일

4. 간병인 세부 사용내역

상기와 같이 간병인을 사용하였음을 확인합니다.

간병인명	(인)	소속회사명	주식회사 도원 (직인)
사업자등록번호	169-88-03279	작성일	2026년 02월 04일

간병인이 소속된 간병회사의 직인 날인(다만, 「개인간병인」의 경우 예외)

# 첨부 서류 ① 간병인사용영수증 : 카드전표 또는 현금영수증(간이영수증 제외)  ② 사업자등록증 사본

※보험금 청구에 관한 서류에 고의로 다른 것을 기재하거나 그 서류 또는 증거를 위𐩐변조 하는 행위는 명백한 사기이며 보험금 지급이 거절됩니다.